貓咪疾病百科

弓漿蟲症:給臨床醫師的實用指南

弓漿蟲症:給臨床醫師的實用指南
Toxoplasmosis: A Practical Guide for the Clinician

資料來源:美國人道協會The Humane Society of the United States

翻譯:社團法人台灣認養地圖協會

作者:
Jeffrey D. Kravetz, MD
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Department of Veterans Affairs Connecticut
Healthcare System
West Haven, Connecticut

弓漿蟲(Toxoplasma gondii)感染在免疫力正常的人身上通常是沒有症狀的,或僅引發良性的自限感染。然而懷孕婦女若感染了弓漿蟲則可能傳染給腹中的胎兒。弓漿蟲感染可能造成流產及各種畸胎的可能,因此往往引發貓飼主的恐慌。許多孕婦會為了降低感染的危險而棄養貓。這使得準媽媽們因為必須面對失去貓咪家人而承受不必要的壓力。幸運的是,養貓並不一定會提高感染弓漿蟲的風險。認識弓漿蟲的生命週期,以及貓咪在該疾病傳染當中所扮演的角色,有助於減輕對先天性弓漿蟲感染的恐懼。負責初級照護的醫師及產科醫師若具備相關知識,便能夠教導孕婦如何在不放棄貓咪的情況下也能降低感染風險。在飼主懷孕和小孩生下來的期間當中,貓咪理應繼續帶給她幸福與陪伴。

弓漿蟲的生命週期

弓漿蟲是一種絕對細胞內原生動物,所有的哺乳類生物都可能成為其中間宿主,而受其感染。但貓是唯一能夠支持弓漿蟲之有性、無性生殖的完全宿主,也因此在該寄生蟲的生命週期當中扮演了重要角色。弓漿蟲主要以三種形式存活,有性生殖所孕育出的卵囊(Oocyst)會附著於食用了含有弓漿蟲組織囊體(tissue cysts)的貓的小腸內,這些卵囊內有具感染力的生殖芽孢子(sporozoites),將於貓初次受感染的兩週之內形成,這種情形多半發生於戶外獵食的幼貓身上。貓一旦感染過弓漿蟲,便會對其免疫,鮮少再度受到感染。因此唯有在貓初次受到感染時,排泄物才可能帶有卵囊。除此之外,卵囊並不是立即具有傳染性的,而是需要一到五天的時間才能夠孵化,屆時才會具有傳染性(參考:Markell ED, John DT, Krotoski WA. Toxoplasma gondii. In: Markell and Voge’s Medical Parisitology. 8th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1999: 161-171)。

然而具有傳染性的卵囊一旦形成,便可以存活在泥土裡長達五年。速裂殖子(tachyzoites)是快速無性分裂的弓漿蟲,生成於宿主細胞還來不及產生適當的免疫反應之前。但只要宿主的免疫反應開始作用,有機體的分裂便會減慢下來或是停止,並且以慢裂殖子(bradyzoite)的形式保留在組織囊體之中。只要是染有弓漿蟲的中間宿主身上都可以發現這些組織囊體,通常存在其肌肉、肝臟或腦部。所有的哺乳動物都可能帶有組織囊體,而如果這些動物的肉在未經烹煮的情況下被吃進肚子裡,便可能感染給人類。

人類感染弓漿蟲最常見的機轉有三。最常見的是未烹煮的肉類,其中帶有包裹於組織囊體的弓漿蟲慢裂殖子。這些組織囊體可在8%的牛肉、20%的豬肉,以及20%的羊肉當中發現(參考:Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)。直接攝入具傳染力的卵囊則是比較少見的傳染方式,而且與貓直接接觸並不太可能傳染。若孕婦在懷孕首度感染弓漿蟲,則可能經由胎盤傳染給胎兒。

為什麼貓不太可能直接傳染弓漿蟲?

貓不太可能直接傳染弓漿蟲給其飼主的理由很多,可由了解弓漿蟲之生命週期來說明。首先,唯有吃下組織囊體的貓會受感染。以貓的群體來說,這包括了在戶外捕食未烹煮的鼠類以及其他嚙齒類動物的戶外貓,以及被飼主餵以未處理過的生肉的貓。貓是肉食性動物,經常會在食物煮熟前向主人討個幾片來吃。此外,唯有當貓初次接觸到弓漿蟲時,才可能排泄出卵囊,而持續的期間只有二週。一隻在戶外獵食的貓往往當牠是幼貓時便已受感染,所以在長成成貓以後,並不可能傳染弓漿蟲。因此如果純粹以機率來看,直接接觸到會排泄出卵囊的貓的機率微乎其微。其次,卵囊並非立即具有傳染性,而是需要一到五天的時間孵化,因此如果貓砂每天更換的話,根本不太可能接觸到具傳染性的卵囊。

最後,由於卵囊是由口攝入而傳染,飼主必須先接觸到具有傳染性的糞便後,在沒有洗手的情形下碰到自己的嘴巴,才有可能感染。因此因直接吃入卵囊而感染幾乎是不太可能的事。一項以252例病例對照法針對孕婦的弓漿蟲感染所作的研究,並無法顯示各種與貓的接觸能夠提高感染風險,包括孕婦飼養幼貓及/或成貓、清理貓砂、貓到戶外狩獵,或餵食生肉給貓(參考:Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, et al. Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: European multicenter case-control study. BMJ. 2000; 321: 142-147)。

弓漿蟲感染的顯著風險在於食用未烹煮的生肉、接觸土壤,以及至美加、歐洲以外地區旅行。接觸土壤會讓戶外貓所排泄出的具傳染性的卵囊經由排泄物-口腔的管道進入人體。懷孕期感染弓漿蟲的主要風險在於:食用未煮熟的肉類、接觸土壤、食用生的或未洗淨的蔬菜(大致與接觸土壤的途徑相同),其他許多研究也支持這項發現。這些研究當中只有一項認為清貓砂亦為感染弓漿蟲的風險。

貓飼主如何降低感染弓漿蟲的風險?

根據我們對弓漿蟲的生命週期的認識,以及貓在疾病傳染當中所扮演的角色,醫師們可建議貓咪飼主在懷孕期間較為安全地與貓互動。以下是對懷孕婦女的一般性建議:
1.避免未低溫滅菌的生食肉類。肉必須完全煮熟至看不到粉紅色,而且肉汁呈清澈透明。
2.接觸土壤時戴手套,若不戴手套,則必須徹底洗淨雙手。
3.生食的蔬菜務必徹底洗乾淨。
4.不要棄養貓。

過去未曾接觸過弓漿蟲的婦女,則有首度感染的可能。以下有些建議:
1.只吃包裝飼料的室內貓並不會感染弓漿蟲,因此其貓砂盆並不會成為感染源。
2.吃未低溫滅菌的生食肉類的戶外或室內貓皆可能感染弓漿蟲,如果這樣的話,孕婦應避免清貓砂,或在清貓砂時應戴橡膠手套。
3.每天清潔貓砂。

如何診斷弓漿蟲感染?

先天性弓漿蟲症極為罕見,在美國每年大約只有三千位新生兒受感(參考:Markell ED, John DT, Krotoski WA. Toxoplasma gondii. In: Markell and Voge’s Medical Parisitology. 8th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1999: 161-171)。正如前文所言,只有不具弓漿蟲抗體的孕婦才具有首度感染弓漿蟲的風險。即使是初次感染,也不是所有的孕婦都會傳染給胎兒。弓漿蟲的感染率是隨著娠妊的進展而逐漸提高的,以每三個月為一期來計算,感染率分別是第一期15%,第二期30%,第三期60%。然而因感染而致畸胎的比率則是愈前期愈高。(參考:Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)

由於成人的弓漿蟲感染是沒有症狀的,因此診斷胎兒是否感染十分困難。在懷孕的各個階段篩檢弓漿蟲抗體能夠診斷出是否有新的感染,然而IgM抗體檢測(~0.19/1000)的偽陽性比率,以及弓漿蟲的低盛行率都使得篩檢受到質疑,因此在美國並不是被建議的檢測(參考:Lebech M, Andersen O, Christensen NC, et al. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Lancet. 1999; 353: 1834-1837)。此外,確認孕婦初次感染並不能與先天性感染劃上等號。胎兒感染的診斷必須配合影像學以及實驗室檢測。一般最常見的由超音波檢查所發現之胎兒腦室擴大(ventriculomegaly)僅具有20%的敏感度。實驗室評估具有有高敏感度和特異性,但需要侵入性檢查,包括了臍帶穿刺或羊膜穿刺,才能夠藉由聚合酶連鎖反應來檢測弓漿蟲(參考:Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)。母體的弓漿蟲症可以利用抗生素有效治療,而治療胎兒先天性感染而額外投予的抗生素的作法也有紀錄。

結論

養貓有許多好處,貓咪所提供陪伴和愛是無法度量的。僅管貓在弓漿蟲的生命週期中扮演了整合性的角色,但貓直接將弓漿蟲傳染給主人的可能性卻是微乎其微。為避免有孕婦的家庭不必要地棄養貓咪,對飼主的衛教是非常重要的。

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