弓漿蟲症：給臨床醫師的實用指南 – 林雨潔貓咪中途之家

弓漿蟲症：給臨床醫師的實用指南
Toxoplasmosis: A Practical Guide for the Clinician

資料來源：美國人道協會The Humane Society of the United States
翻譯：社團法人台灣認養地圖協會

作者：
Jeffrey D. Kravetz, MD
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Department of Veterans Affairs Connecticut
Healthcare System
West Haven, Connecticut

弓漿蟲(Toxoplasma gondii)感染在免疫力正常的人身上通常是沒有症狀的，或僅引發良性的自限感染。然而懷孕婦女若感染了弓漿蟲則可能傳染給腹中的胎兒。弓漿蟲感染可能造成流產及各種畸胎的可能，因此往往引發貓飼主的恐慌。許多孕婦會為了降低感染的危險而棄養貓。這使得準媽媽們因為必須面對失去貓咪家人而承受不必要的壓力。幸運的是，養貓並不一定會提高感染弓漿蟲的風險。認識弓漿蟲的生命週期，以及貓咪在該疾病傳染當中所扮演的角色，有助於減輕對先天性弓漿蟲感染的恐懼。負責初級照護的醫師及產科醫師若具備相關知識，便能夠教導孕婦如何在不放棄貓咪的情況下也能降低感染風險。在飼主懷孕和小孩生下來的期間當中，貓咪理應繼續帶給她幸福與陪伴。

弓漿蟲的生命週期

弓漿蟲是一種絕對細胞內原生動物，所有的哺乳類生物都可能成為其中間宿主，而受其感染。但貓是唯一能夠支持弓漿蟲之有性、無性生殖的完全宿主，也因此在該寄生蟲的生命週期當中扮演了重要角色。弓漿蟲主要以三種形式存活，有性生殖所孕育出的卵囊(Oocyst)會附著於食用了含有弓漿蟲組織囊體(tissue cysts)的貓的小腸內，這些卵囊內有具感染力的生殖芽孢子(sporozoites)，將於貓初次受感染的兩週之內形成，這種情形多半發生於戶外獵食的幼貓身上。貓一旦感染過弓漿蟲，便會對其免疫，鮮少再度受到感染。因此唯有在貓初次受到感染時，排泄物才可能帶有卵囊。除此之外，卵囊並不是立即具有傳染性的，而是需要一到五天的時間才能夠孵化，屆時才會具有傳染性(參考：Markell ED, John DT, Krotoski WA. Toxoplasma gondii. In: Markell and Voge’s Medical Parisitology. 8th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1999: 161-171)。

然而具有傳染性的卵囊一旦形成，便可以存活在泥土裡長達五年。速裂殖子(tachyzoites)是快速無性分裂的弓漿蟲，生成於宿主細胞還來不及產生適當的免疫反應之前。但只要宿主的免疫反應開始作用，有機體的分裂便會減慢下來或是停止，並且以慢裂殖子(bradyzoite)的形式保留在組織囊體之中。只要是染有弓漿蟲的中間宿主身上都可以發現這些組織囊體，通常存在其肌肉、肝臟或腦部。所有的哺乳動物都可能帶有組織囊體，而如果這些動物的肉在未經烹煮的情況下被吃進肚子裡，便可能感染給人類。

人類感染弓漿蟲最常見的機轉有三。最常見的是未烹煮的肉類，其中帶有包裹於組織囊體的弓漿蟲慢裂殖子。這些組織囊體可在8%的牛肉、20%的豬肉，以及20%的羊肉當中發現(參考：Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)。直接攝入具傳染力的卵囊則是比較少見的傳染方式，而且與貓直接接觸並不太可能傳染。若孕婦在懷孕首度感染弓漿蟲，則可能經由胎盤傳染給胎兒。

為什麼貓不太可能直接傳染弓漿蟲？

貓不太可能直接傳染弓漿蟲給其飼主的理由很多，可由了解弓漿蟲之生命週期來說明。首先，唯有吃下組織囊體的貓會受感染。以貓的群體來說，這包括了在戶外捕食未烹煮的鼠類以及其他嚙齒類動物的戶外貓，以及被飼主餵以未處理過的生肉的貓。貓是肉食性動物，經常會在食物煮熟前向主人討個幾片來吃。此外，唯有當貓初次接觸到弓漿蟲時，才可能排泄出卵囊，而持續的期間只有二週。一隻在戶外獵食的貓往往當牠是幼貓時便已受感染，所以在長成成貓以後，並不可能傳染弓漿蟲。因此如果純粹以機率來看，直接接觸到會排泄出卵囊的貓的機率微乎其微。其次，卵囊並非立即具有傳染性，而是需要一到五天的時間孵化，因此如果貓砂每天更換的話，根本不太可能接觸到具傳染性的卵囊。

最後，由於卵囊是由口攝入而傳染，飼主必須先接觸到具有傳染性的糞便後，在沒有洗手的情形下碰到自己的嘴巴，才有可能感染。因此因直接吃入卵囊而感染幾乎是不太可能的事。一項以252例病例對照法針對孕婦的弓漿蟲感染所作的研究，並無法顯示各種與貓的接觸能夠提高感染風險，包括孕婦飼養幼貓及／或成貓、清理貓砂、貓到戶外狩獵，或餵食生肉給貓（參考：Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, et al. Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: European multicenter case-control study. BMJ. 2000; 321: 142-147）。

弓漿蟲感染的顯著風險在於食用未烹煮的生肉、接觸土壤，以及至美加、歐洲以外地區旅行。接觸土壤會讓戶外貓所排泄出的具傳染性的卵囊經由排泄物－口腔的管道進入人體。懷孕期感染弓漿蟲的主要風險在於：食用未煮熟的肉類、接觸土壤、食用生的或未洗淨的蔬菜（大致與接觸土壤的途徑相同），其他許多研究也支持這項發現。這些研究當中只有一項認為清貓砂亦為感染弓漿蟲的風險。

貓飼主如何降低感染弓漿蟲的風險？

根據我們對弓漿蟲的生命週期的認識，以及貓在疾病傳染當中所扮演的角色，醫師們可建議貓咪飼主在懷孕期間較為安全地與貓互動。以下是對懷孕婦女的一般性建議：
1.避免未低溫滅菌的生食肉類。肉必須完全煮熟至看不到粉紅色，而且肉汁呈清澈透明。
2.接觸土壤時戴手套，若不戴手套，則必須徹底洗淨雙手。
3.生食的蔬菜務必徹底洗乾淨。
4.不要棄養貓。

過去未曾接觸過弓漿蟲的婦女，則有首度感染的可能。以下有些建議：
1.只吃包裝飼料的室內貓並不會感染弓漿蟲，因此其貓砂盆並不會成為感染源。
2.吃未低溫滅菌的生食肉類的戶外或室內貓皆可能感染弓漿蟲，如果這樣的話，孕婦應避免清貓砂，或在清貓砂時應戴橡膠手套。
3.每天清潔貓砂。

如何診斷弓漿蟲感染？

先天性弓漿蟲症極為罕見，在美國每年大約只有三千位新生兒受感(參考：Markell ED, John DT, Krotoski WA. Toxoplasma gondii. In: Markell and Voge’s Medical Parisitology. 8th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1999: 161-171)。正如前文所言，只有不具弓漿蟲抗體的孕婦才具有首度感染弓漿蟲的風險。即使是初次感染，也不是所有的孕婦都會傳染給胎兒。弓漿蟲的感染率是隨著娠妊的進展而逐漸提高的，以每三個月為一期來計算，感染率分別是第一期15%，第二期30%，第三期60%。然而因感染而致畸胎的比率則是愈前期愈高。(參考：Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)

由於成人的弓漿蟲感染是沒有症狀的，因此診斷胎兒是否感染十分困難。在懷孕的各個階段篩檢弓漿蟲抗體能夠診斷出是否有新的感染，然而IgM抗體檢測(~0.19/1000)的偽陽性比率，以及弓漿蟲的低盛行率都使得篩檢受到質疑，因此在美國並不是被建議的檢測(參考：Lebech M, Andersen O, Christensen NC, et al. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Lancet. 1999; 353: 1834-1837)。此外，確認孕婦初次感染並不能與先天性感染劃上等號。胎兒感染的診斷必須配合影像學以及實驗室檢測。一般最常見的由超音波檢查所發現之胎兒腦室擴大(ventriculomegaly)僅具有20%的敏感度。實驗室評估具有有高敏感度和特異性，但需要侵入性檢查，包括了臍帶穿刺或羊膜穿刺，才能夠藉由聚合酶連鎖反應來檢測弓漿蟲(參考：Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosi. Sermin Perinatol. 1998;22:332-338)。母體的弓漿蟲症可以利用抗生素有效治療，而治療胎兒先天性感染而額外投予的抗生素的作法也有紀錄。